فرم درخواست عضویت در مرکز رشد فناوری سلامت فرم درخواست عضویت در مرکز رشد فناوری سلامت نام * نام خانوادگی * شماره ملی * عدد وارده شده صحیح نیست. مدرک تحصیلی زیر دیپلم دیپلم کاردانی کارشناسی کارشناسی ارشد دکترای عمومی دکترای تخصصی رشته و گرایش تحصیلی * به عنوان هسته اولیه مدیر عامل شرکت * ایده فناورانه * تعهد عضویت اینجانب متعهد می‌شوم که با این ایده/محصول/طرح در پارک علم و فناوری، یا مراکز رشد دیگر عضویت ندارم. * تلفن همراه * آدرس کدپستی * عدد وارده شده صحیح نیست. تلفن ثابت تلفن به همراه پیش شماره شهر وارد شود. * ایمیل لطفا یک آدرس ایمیل فعال پاسخگو نوشته شود، ایمیل درج شده توسط فناور به منزله دریافت نامه های ارسالی از طرف مرکز رشد می باشد * ایمیل وارده شده صحیح نیست. تاریخ درخواست * تاریخ صحیح نمی باشد. * بازخوانی بازخوانی * = ضروری